近期,如皋市医疗保障局和如皋市人民法院分别办结了两例隐瞒交通事故致伤事实，骗取医疗保障基金的案件，当事人分别受到行政和刑事处罚。

01

2020年2月，刘某在医院住院期间提供外伤原因为“自己行走时不慎跌倒”，受伤地点为“家中”。同时，相关资料显示刘某在同一时间内涉及一起交通事故。经调查，刘某作为乘坐人在一起交通事故中受伤，经公安机关认定摩托车驾驶人承担主要责任，事故另一当事方承担次要责任。谢某作为亲属参与事故相关处理，但在为刘某办理住院手续时隐瞒刘某真实受伤原因，造成社会医疗保险基金支付了应当由第三人负担的医疗费用3758.47元，构成以欺诈、伪造证明材料骗取医疗保障待遇的违法行为。谢某主动退款，积极配合调查，依据《中华人民共和国社会保险法》，2021年11月如皋市医疗保障局对谢某处骗取医疗保障基金金额1倍的罚款。

02

2021年12月，水某在交通事故中受伤，后经公安机关认定，水某与事故另一当事方分别承担事故同等责任。水某在事故后至医院就诊时，隐瞒交通事故致伤的事实，虚构家中跌倒与他人无关的事由，造成社会医疗保险基金支付3175.98元。参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。水某虚构事实、隐瞒真相，造成基本医疗保险基金支付了应当由第三人负担的医疗费用，构成以欺诈、伪造证明材料骗取医疗保障待遇的违法行为。水某主动退款，积极配合调查，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，2022年4月如皋市医疗保障局对水某处骗取医疗保障基金金额1倍的罚款。

03

2020年7月，李某在交通事故中受伤，经公安机关认定，事故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某因事故住院治疗，女儿黄某为其办理住院手续时，向医院隐瞒李某因交通事故致伤的事实，虚构自己走路摔倒与他人无关的受伤原因，造成社会医疗保险基金支付应由第三人负担的医疗费用38770.69元。因医疗保险基金损失金额在六千元以上，涉嫌犯罪，如皋市医疗保障局移送公安机关处理。调查期间，黄某主动退还骗取的医疗保险基金。依据《中华人民共和国刑法》，2022年2月如皋市人民法院依法作出判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币一万元。

04

2020年5月，郭某乘坐二轮摩托车发生交通事故，左腿骨折。事故后至医院就诊时，医生明确告知，因交通事故住院的病人不能使用医保。郭某丈夫秦某将其转移到本市另一家医院住院治疗，并谎称郭某是自己摔倒。秦某隐瞒郭某系发生交通事故致伤的事实，虚构郭某自行驾车摔倒致伤的事由，骗取社会医疗保险基金31212.54元。案发后，秦建某自愿认罪认罚，退还骗取的医疗保险基金31212.54元。依据《中华人民共和国刑法》，2022年2月如皋市人民法院依法作出判决，秦某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币8000元。

警示

《中华人民共和国社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的等医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。参保人至医疗机构就诊时应如实陈述伤病的原因、时间、地点等，不得为了减轻或免除相关责任人的赔偿责任，或为了非法占有而骗取医疗保障基金，否则将承担相应法律责任。